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城乡居民基本医疗保险实施细则
来源:学生处 编辑: 发布时间:2017-10-25 浏览次数:2076

     一、基本医疗保险及大病保险实行政策(电话:83865337、83813123)

    1、在校大学生参加城乡居民医保后,基本医疗保险基金用于支付下列项目的医疗费用:(1)住院;(2)门诊诊治普通病种、慢性病病种、急诊抢救病种、白内障超声乳化加人工晶体植入、特殊病病种;(3)产前检查及住院分娩。基本医疗保险统筹基金支付医疗费的最高限额为每人每年度20万元;大病保险起付标准为26000元,保障对象个人自付医疗费数额在起付标准及以下的,大病保险基金不予赔付,超过起付标准部分,按自付医疗费用额度分段确定赔付比例,起付标准以上至50000元部分赔付50%,50000元以上至100000元部分赔付55%,100000元以上至150000元部分赔付60%,150000元以上至200000元部分赔付70%,200000元以上至最高赔付限额赔付80%,居民大病保险赔付最高限额为30万元。

    基本医疗保险基金不予支付医疗费的范围:(1)居民出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用;(2)应当从工伤保险基金中支付的;(3)应当由第三方负担的;(4)应当由公共卫生负担的;(5)服刑期间的;(6)国家规定的其他费用。
    2、参保大学生可在石家庄市市区(裕华区、新华区、桥西区、开发区、长安区、栾城区、藁城区、鹿泉区、正定县、井陉矿区、循化化工园区)任何一家市城乡居民医保定点医疗机构和石家庄周边12个县(晋州、新乐、深泽、无极、赵县、高邑、元氏、赞皇、井陉、平山、灵寿、行唐)的县医院和中医院住院就医,持社保卡可直接结算,如社保卡未发,可在社保卡服务中心办理急卡使用。

    住院医疗费按以下办法支付:

    参保学生在市域内县(市)医疗机构就医,医疗费的起付线和支付比例为:一级及以下医疗机构每次起付线为100元,支付比例为90%;县域二级医疗机构每次起付线为400元,支付比例为80%。

    参保学生在市区就医,享受住院费报销待遇,报销起付线和比例见如下表格:

     医院级别

项目

一级医院

二级医院

市属三级医院

省属三级医院

起付段(元)

200

800

1000

1500

报销比例

85%

70%

65%

60%

    在校期间经石家庄医保中心备案,寒暑假及法定节假日期间(不包括周六日)由户口所在地三级医院开具转诊证明,转往省内市域外协议医疗机构就医的,起付线和支付比例按本市市区医疗机构就医标准实行。转省外医保协议医疗机构就医的(原则上限定京、津、沪三级医疗机构),每次起付线为3000元,支付比例为45%。

    未在参保地经办机构办理备案手续,转往参保地以外参保协议医疗机构就医,起付线4000元,支付比例30%,自付部分医疗费不计入大病保险;转往外地非医保协议医疗机构就医的,发生的医疗费不予报销。

    3、对于连续参保缴费的大学生,从第二年起,每增加一个缴费年度,住院报销比例增加1%,增加的比例最高不超过8%。大学生在校期间与就业后的参保年限可连续计算。在校大学生参加城镇居民基本医疗保险,毕业后在本省范围内就业的,在校期间参加城镇居民基本医疗保险的年限,可按每两年折算一年与其毕业后参加城镇职工基本医疗保险的年限连续计算。毕业后在省外就业的,按当地医保的有关政策实行。

    4、学生享受医保待遇的时间为缴费年度的9月1日到毕业年的8月31日;医疗保险年度为每年的9月1日至次年8月31日,结束学校生活后医保关系自行终止。入学当年已在我市参加城乡居民医保,且入学后在本市连续参保的,毕业后继续享受医保待遇至当年的12月25日。石家庄以外学生按照当地政策实行。

    5、法定节假日及寒暑假期间可在户口所在地医保联网医院住院,报销需提供资料:(1)病历新葡萄京官网;(2)入院记录;(3)出院记录;(4)医嘱单;(5)手术记录,麻醉记录;(6)化验检查单;(7)诊断证明原件;(8) 费用汇总明细可复印件及结算收据原件;(9) 异地住院登记表须填写完整;(10)身份证或户口页复印件(可证明自己是在户口所在地住院);(11)如果从户口所在地转往外地就医,还需提供《转院审批表》及《转院先容信》。

    石家庄联网医院住院直接社保卡结算,如社保卡未发放,可在社保卡服务中心办理急卡使用,如入院时还未办理医保,持上述(1)-(8)项材料报销。

    二、意外伤害医疗保险实行政策(电话:83865095)

    1、意外伤害是指因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的事件。意外伤害主要包括:车祸、中毒、锐(钝)器伤、灼烫、冻伤、雷击、触电、酸碱等液体伤害、野兽或家禽袭击(注射疫苗除外)、碰撞伤、撞击伤、跌伤、坠落伤、坍塌、淹溺、火灾、辐射、爆炸等情形。被保险人因意外伤害(含意外伤害的后续治疗)在基本医疗保险协议医疗机构接受治疗(急诊和抢救除外),或在异地医疗机构接受治疗,均应在3个工作日内通知保险人(保险人电话为83865730、83865095),经保险人认定,符合意外伤害保险支付范围的医疗费,按照基本医疗保险统筹基金支付医疗费的相关规定赔付。由于报案延迟致使保险人增加的勘查、检验等费用应由被保险人承担,但因不可抗力导致的延迟除外。

    2、应当由第三人支付的医疗费用,第三人不支付或者无法确定第三人的,有保险人按《社会保险基金先行支付暂行办法》(中华人民共和国人力资源和社会保障部令2011第15号令)的相关规定实行。

    3、报销需提供资料:(1)《危重抢救病种认定表》一份;(2)住院病历复印件(包括病历新葡萄京官网、入院记录、出院记录、麻醉记录、手术记录、医嘱单、影像报告单);(3)诊断证明原件;(4)收据原件及费用总明细;(5)石家庄以外医院住院需出具《异地住院登记表》(须填写完整,寒暑假及法定节假日在户口所在地发生的费用可报销);(6)学生身份证正反面复印件;(7)如果是120送到医院,需提供120的出车记录;(8)《转院审批表》及《转院先容信》(在石家庄和户口所在地以外医院住院需提供)。意外伤害之后的康复治疗属于择期治疗,只限定在石家庄医保定点医院住院治疗报销。(石家庄联网医院住院直接社保卡结算,如社保卡未发放,可在社保卡服务中心办理急卡使用,学生须携带社保卡住院,并按照医保中心要求提供相关资料备案,否则发生的费用不予报销)。

    三、特殊规定病种实行政策(电话:83865337)

    1、特殊规定病种范围

    (1)需门诊放化疗的恶性肿瘤(含脑瘤);(2)需门诊透析的慢性肾衰竭;(3)需术后门诊抗排异治疗的器官移植;(4)需门诊治疗的白血病;(5)需门诊治疗的血友病;(6)需门诊治疗的再生障碍性贫血;(7)需门诊治疗的重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)。

    2、居民基本医保如何认定特殊规定病种

    参保学生患上述疾病需认定病种的要求提供如下申报资料:(1)病历资料:特殊规定病种住院病历资料复印件,如果无住院病历,经核实后提供门诊资料;(2)具备相应资质的二级及以上级别医疗机构开具的诊断证明,同时需医疗机构医保科加盖医保专用章;(3)《石家庄市城乡居民基本医疗保险特殊病病种认定表》;(4)一寸免冠彩色照片一张。由学校于每月10日前统一向石家庄市医保中心申请病种认定。市医保中心认定后,发放《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险特殊规定病种就医证》(以下简称就医证)。自认定之月起享受待遇。

    3、医疗费报销

    特殊规定病种在石家庄市规定的协议医疗机构就医或在规定的协议零售药点购药全部现金结算,但仍需要使用社保卡,按医疗保险程序操作,而后凭医疗费票据、《就医证》复印件、门诊病历记录复印件、相关检查报告复印件、外检(治)外购药品审批表及医疗费申报明细到医保中心按规定报销。

    特殊规定病种住院政策同上第一点基本医疗保险实行政策。

    特殊病病种门诊医疗费报销起付线200元,支付比例80%(血友病除外)。

    四、慢性病实行政策(电话:83865337)

    1、居民基本医保慢性病病种范围

    (1)高血压(Ⅲ期高危及以上);(2)风心病;(3)肺心病;(4)心绞痛;(5)心肌梗塞;(6)各种慢性心力衰竭;(7)脑血管病后遗症(有严重功能障碍);(8)慢性中重度病毒性肝炎;(9)肝硬化;(10)慢性肾炎;(11)肾病综合征;(12)糖尿病(合并严重并发症);(13)类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍或严重脏器损伤);(14)系统性红斑狼疮;(15)癫痫;(16)精神障碍;(17)活动性肺结核;(18)帕金森氏病;(19)重症肌无力;(20)慢性肾功能衰竭(未达到透析程度)。

    2、居民基本医保如何认定慢性病病种

    居民患上表所列慢性病病种,凭(1)二级及以上医疗机构(市区三级医疗机构)诊断证明;(2)住院病历复印件、门诊相关资料;(3)近期一寸免冠彩色照片;(4)《石家庄市市区城乡居民慢性病病种认定表》,由学校于每年4月、9月的8日统一向石家庄市医保中心申请病种认定。市医保中心认定后,发放《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险慢性病门诊就医证》(以下简称就医证)。居民门诊诊治慢性病,从次月起应凭就医证、社保卡、医保病历本到与石家庄市医保中心联网的定点医疗机构就医,有效期为一年,期满后重新核定。

    慢性病住院政策同上第一点基本医疗保险实行政策

    慢性病病种门诊医疗费报销起付线200元,支付比例60%。

    五、危重抢救病实行政策(电话:83865337)

    1、危重抢救病病种范围

    呼吸系统疾病(7种):呼吸衰竭、肺性脑病、急性肺栓塞、大喀血、张力性气胸、血胸、肺爆震伤。

    循环系统疾病(8种):急性心力衰竭、慢性心力衰竭(三、四级)、严重心律失常(阵发性室上性心动过速、室性心动过速、急性房颤及反复发作房颤、完全性房室传导阻滞、心房扑动、心室颤动、心脏骤停)、急性心肌梗塞、急性主动脉夹层、高血压危象、高血压脑病、心脏挫伤。

    消化系统疾病(3种):急性消化道大出血、肝性脑病、重症急性胰腺炎。

    内分泌系统疾病(3种):甲状腺危象、垂体功能减退性危象、肾上腺危象。

    代谢疾病(1种):糖尿病酮症酸中毒。

    神经疾病(5种):脑疝、急性出血性脑血管病、急性大面积脑梗死或脑干梗死、癫痫(大发作、持续状态)、脑挫裂伤。

    理化因素所致疾病(2种):急性药物(含农药)中毒(中度及以上)、急性一氧化碳中毒(中度及以上)。

    其它(9种):休克、弥漫性血管内凝血、昏迷、脏器破裂、脏器穿孔、脏器梗阻、外伤大出血、手足口综合征、骨折(骨折同时也属于意外伤害,需拨打83865095备案)。

    2、居民基本医保如何认定危重抢救病。

    居民患危重抢救病种,可以就近就便就医抢救。居民认定危重抢救病种需提供:(1)在协议医疗机构由主管医师填写《石家庄市城乡居民基本医疗保险危重抢救病种认定表》(在非协议医疗机构由学校填写);(2)病历资料复印件(包括病例新葡萄京官网、出院记录、入院记录、医嘱单、检查化验单、手术记录、麻醉记录);(3)诊断证明原件;(4)票据原件及医疗费明细;(5)石家庄以外医院住院需出具《异地住院登记表》(须填写完整),由学校审核盖章,到医保中心办理病种认定和报销手续(石家庄住院直接社保卡结算)。

    六、白内障超声乳化加人工晶体植入术医疗费(电话:83865337)

    符合白内障复明工程救治条件的,在经办机构签署协议的白内障复明工程定点医疗机构进行门诊单眼白内障超声乳化加人工晶体植入术的,每例限额支付500元;不符合救治条件的,在协议医疗机构就诊的,每例限额支付1300元。

    七、普通门诊政策参照石家庄经济学院华信学院关于实行《学生医疗保障暂行规定(试行)的通知》(石经院华信【2014】11号)相关规定(华信网站可查阅)。

    注:所有表格均在华信网站-下载中心-学工文件处下载使用。

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