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城镇居民基本医疗保险实施细则
来源: 编辑: 发布时间:2015-01-07 浏览次数:3608

石家庄市市区城镇居民基本医疗保险政策解答

城镇居民基本医疗保险实施细则

     一、基本医疗保险及大病保险实行政策(电话:83865337、83813123)

    1、在校大学生参加城镇居民医保后,基本医疗保险基金用于支付下列项目的医疗费用:(1)住院;(2)门诊诊治普通病种、慢性病病种、急诊抢救病种、白内障超声乳化加人工晶体植入、特殊病病种;(3)产前检查及住院分娩。基本医疗保险统筹基金支付医疗费的最高限额为每人每年度12万元;大病保险起付标准为25000元,保障对象个人自付医疗费数额在起付标准及以下的,大病保险基金不予赔付,超过起付标准部分,按自付医疗费用额度分段确定赔付比例,起付标准以上至30000元部分赔付50%,30000元以上至60000元部分赔付53%,60000元以上至90000元部分赔付56%,90000元以上至120000元部分赔付60%,120000元以上至最高赔付限额赔付65%,居民大病保险赔付最高限额为18万元。

    基本医疗保险基金不予支付医疗费的范围:(1)居民出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用;(2)居民因违法犯罪、交通肇事、打架斗殴、酗酒、自杀、故意自伤自残、医疗事故等由他方承担责任的医疗费用。
    2、参保大学生可在石家庄市任何一家市城镇居民医保定点医疗机构住院就医,享受住院费报销待遇,报销比例见如下表格:

 

一级医疗机构

二级医疗机构

三级医疗机构

自付金额

400元

600元

900元

报销比例

80%

70%

60%

    3、对于连续参保缴费的大学生,从第二年起,每增加一个缴费年度,住院报销比例增加1%,增加的比例最高不超过10%。大学生在校期间与就业后的参保年限可连续计算。在校大学生参加城镇居民基本医疗保险,毕业后在本省范围内就业的,在校期间参加城镇居民基本医疗保险的年限,可按每两年折算一年与其毕业后参加城镇职工基本医疗保险的年限连续计算。毕业后在省外就业的,按当地医保的有关政策实行。

    4、法定节假日及寒暑假期间户口所在地住院报销需提供资料:(1)病历新葡萄京官网;(2)入院记录;(3)出院记录;(4)医嘱单;(5)手术记录,麻醉记录;(6)化验检查单;(7)诊断证明原件;(8)异地住院登记表须填写完整;(9)费用汇总明细可复印件及结算收据原件;(10)身份证或户口页复印件(可证明自己是在户口所在地住院)。

    石家庄联网医院住院直接社保卡结算。转诊住院报销提供资料同上,另加石家庄市三级医院转诊证明手续,并到医保中心备案。

    二、意外伤害医疗保险实行政策(电话:83865095)

    1、意外伤害是指因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的事件。意外伤害主要包括:车祸、中毒、锐(钝)器伤、灼烫、冻伤、雷击、触电、酸碱等液体伤害、野兽或家禽袭击(注射疫苗除外)、碰撞伤、撞击伤、跌伤、坠落伤、坍塌、淹溺、火灾、辐射、爆炸等情形。被保险人因意外伤害(含意外伤害的后续治疗)在基本医疗保险协议医疗机构接受治疗(急诊和抢救除外),或在异地医疗机构接受治疗,均应在3个工作日内通知保险人(保险人电话为83865730、83865095),经保险人认定,符合意外伤害保险支付范围的医疗费,按照基本医疗保险统筹基金支付医疗费的相关规定赔付。由于报案延迟致使保险人增加的勘查、检验等费用应由被保险人承担,但因不可抗力导致的延迟除外。

    2、报销需提供资料:(1)意外伤害登记表一份;(2)住院病历复印件(包括病历新葡萄京官网、入院记录、出院记录、麻醉记录、手术记录、医嘱单、影像报告单);(3)诊断证明原件;(4)收据原件及费用总明细;(5)石家庄以外医院住院需出具《异地住院登记表》(须填写完整,寒暑假及法定节假日在户口所在地发生的费用可报销);(6)学生及代办人身份证正反面复印件及社保卡正反面复印件(学生身份证复印件需有主管大夫、护士长、科主任签字,且需其中一人注明此证件与住院病人为同一人);(7)如果是120送到医院,需提供120的出车记录。意外伤害之后的康复治疗属于择期治疗,只限定在石家庄医保定点医院住院治疗报销。(石家庄联网医院住院直接社保卡结算,学生须携带社保卡住院,并按照医保中心要求提供相关资料备案,否则发生的费用不予报销)。

    三、特殊规定病种实行政策(电话:83865337)

    1、特殊规定病种范围

    (1)需门诊放化疗的恶性肿瘤(含白血病、脑瘤);(2)需门诊透析的慢性肾衰竭;(3)需术后门诊抗排异治疗的器官移植;(4)需门诊治疗的血友病。

    2、居民基本医保如何认定特殊规定病种

    参保学生患上述疾病需认定病种的要求提供如下申报资料:(1)病历资料:特殊规定病种住院病历资料复印件,如果无住院病历,经核实后提供门诊资料;(2)具备相应资质的二级及以上级别医疗机构开具的诊断证明,同时需医疗机构医保科加盖医保专用章;(3)《石家庄市城镇居民医疗保险特殊规定病种认定表》;(4)一寸免冠彩色照片一张。由学校于每月10日前统一向石家庄市医保中心申请病种认定。市医保中心认定后,发放《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险特殊规定病种就医证》(以下简称就医证)。自认定之日起享受待遇。

    3、医疗费报销

    特殊规定病种在石家庄市规定的协议医疗机构就医或在规定的协议零售药点购药全部现金结算,但仍需要使用社保卡,按医疗保险程序操作,而后凭医疗费票据、《就医证》复印件、门诊病历记录复印件、相关检查报告复印件、外检(治)外购药品审批表及医疗费申报明细到医保中心按规定报销。

   特殊规定病种住院政策同上第一点基本医疗保险实行政策。

    四、慢性病实行政策(电话:83865337)

    1、居民基本医保慢性病病种及报销标准

编号

病种名称

医疗费年限额报销标准(元)

1

再生障碍性贫血

2000

2

肾病综合征

800

3

糖尿病(具有心、脑、肾、眼底、血管、神经损害合并症之一)

1000

4

脑血管病(具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征)

1000

5

心血管病(心绞痛、心肌梗塞、慢性心力衰竭)

800

6

慢性肝炎

1000

7

肝硬化

1000

8

慢性肾小球肾炎

800

9

类风湿性关节炎(关节严重变形、功能受损)

800

10

重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)

1000

    居民基本医保基金支付慢性病门诊医疗费的起付标准为200元,支付比列50%,年累计支付限额见上表,同时认定两种及以上病种,起付标准、支付限额累加。

    2、居民基本医保如何认定慢性病病种

    居民患上表所列慢性病病种,凭(1)二级医疗机构(市区三级医疗机构)诊断证明;(2)住院病历复印件;(3)近期一寸免冠彩色照片;(4)《石家庄市市区城镇居民慢性病病种认定表》,由学校于每月10日前统一向石家庄市医保中心申请病种认定。市医保中心认定后,发放《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险慢性病门诊就医证》(以下简称就医证)。居民门诊诊治慢性病,从次月起应凭就医证、社保卡、医保病历本到与石家庄市医保中心联网的定点医疗机构就医,有效期为一年,期满后重新核定。

    慢性病住院政策同上第一点基本医疗保险实行政策

    五、急诊抢救病实行政策(电话:83865337)

    1、急诊抢救病种范围

    呼吸系统疾病(7种):呼吸衰竭、肺性脑病、急性肺栓塞、大喀血、张力性气胸、血胸、肺爆震伤。

    循环系统疾病(8种):急性心力衰竭、慢性心力衰竭(三、四级)、严重心律失常(阵发性室上速、室性心动过速、急性房颤及反复发作房颤、完全性房室传导阻滞、心房扑动、心室颤动、心脏骤停)、急性心肌梗塞、急性主动脉夹层、高血压危象、高血压脑病、心脏挫伤。

    消化系统疾病(3种):急性消化道大量出血、肝性脑病、重症急性胰腺炎。

    内分泌系统疾病(3种):甲状腺危象、垂体功能减退性危象、肾上腺危象。

    代谢疾病(1种):糖尿病酮症酸中毒。

    神经疾病(5种):脑疝、急性出血性脑血管病、急性大面积脑梗死或脑干梗死、癫痫(大发作、持续状态)、脑挫裂伤。

    理化因素所致疾病(2种):急性农药中毒(中度及以上)、一氧化碳中毒(中度及以上)。

    其它(7种):休克、播散性血管内凝血、昏迷、脏器破裂、脏器穿孔、脏器梗阻、外伤大出血。

    2、居民基本医保如何认定急性病

    居民患急诊抢救病种,可以就近就便就医抢救。居民认定急诊抢救病种需提供:(1)在协议医疗机构由主管医师填写《石家庄市居民基本医疗保险急诊抢救病种认定表》(在非协议医疗机构由学校填写);(2)病历资料复印件(包括病例新葡萄京官网、出院记录、入院记录、医嘱单、检查化验单、手术记录、麻醉记录);(3)诊断证明原件;(4)票据原件及医疗费明细;(5)石家庄以外医院住院需出具《异地住院登记表》(须填写完整),由学校审核盖章,到医保中心办理病种认定和报销手续(石家庄住院直接社保卡结算)。

    六、转诊住院的实行政策(电话:83865337)

    因石家庄市市区定点医疗机构条件所限,参保居民需转往外地就医的,由三级医疗机构主管医师提出意见,该院医保科审核盖章,主管领导签署意见,报市医保中心核准,方可转往外地就医,转往外地医疗机构就医,原则上限定在京、津、沪三地三级医疗保险协议医疗机构,否则,所发生的医疗费,居民基本医保基金不予支付。   

    七、普通门诊政策参照石家庄经济学院华信学院关于实行《学生医疗保障暂行规定(试行)的通知》(石经院华信【2014】11号)相关规定(华信网站可查阅)。

 

请注意:

1、学生需携带社保卡、病历本在石家庄市区医保联网定点医院住院,费用由医院直接结算,因任何理由不使用社保卡住院所发生的费用不予报销(社保卡未发的情况除外);学生社保卡如果还未发放,请住院的学生去石家庄市人力资源市场大楼(二楼半)先办理一张急卡备用(电话:89632715)。

2、所有需出具的表格均可在华信学院-下载中心-学工文件下载打印。

3、学生住院可报销情况如下:

(1)在石家庄市区市医保联网定点医院住院,且属于可报销范围内的病种可予以报销;

(2)寒暑假及法定节假日期间在户口所在地医保联网医院住院,且属于可报销范围内的病种可予以报销;

(3)36种急诊病种可就近就医,按规定予以报销;

(4)意外伤害病种在石家庄市区医保联网定点医院住院、寒暑假和法定节假日期间在户口所在地医保联网定点医院住院、实验实习期间在实习地医保联网定点医院住院,且住院3个工作日内向石家庄市医保中心备案(电话83865095、83865730)并提供相关资料的情况可予以报销。

     

 

 

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